• 2008
  • CRPP

La sessualità

La sessualità è un evento psicosomatico (che coinvolge mente e corpo) e pertanto le disfunzioni sessuali possono essere il risultato di molteplici fattori eziologici sia organici che psicologici.
Premesso che un rapporto sessuale soddisfacente si basa sull’integrità fisica degli organi sessuali, le disfunzioni sessuali dovute a disturbi medici sono talvolta clinicamente indistinguibili da problemi puramente psicogeni. Proprio per questo, nonostante le cause prevalenti delle disfunzioni sessuali siano di gran lunga quelle psicologiche, è comunque necessario escludere fattori fisici prima di cominciare una psicoterapia per un disturbo sessuale. La diagnosi di disfunzione sessuale risponde comunque ad una condizione che non sia possibile attribuire interamente a fattori organici, e che produce marcato distress e/o difficoltà interpersonali.

Tutte le disfunzioni sessuali, sia maschili che femminili, possono coinvolgere una o più fasi della reazione sessuale: per definizione, la caratteristica principale delle disfunzioni sessuali consiste nell'inibizione della fase appetiva (o del desiderio) e/o dei cambiamenti psicofisiologici che caratterizzano il ciclo completo di risposta sessuale.

La risposta sessuale

Dal punto di vista psicofisiologico, la reazione sessuale consiste in una serie complessa di riflessi viscerali mediati autonomamente che possono funzionare con successo se il processo è “lasciato in pace”, cioè non contrastato da controlli coscienti. Perché il rapporto sessuale possa avvenire, gli organi genitali di ciascun partner devono subire profondi mutamenti di forma e funzione rispetto al loro stato abituale. Questi mutamenti non si limitano all’area genitale: la stimolazione sessuale sortisce reazioni neurologiche, vascolari e muscolari che influenzano in certa misura il funzionamento del corpo intero.

È possibile descrivere la reazione sessuale maschile e femminile attraverso i cambiamenti psicofisiologici che la caratterizzano, suddividendola in fasi che si susseguono:

  • Fase appetiva. La fase appetiva (o del desiderio) consiste nelle fantasie riguardanti l'attività sessuale e nel desiderio di avere rapporti sessuali.
  • Eccitamento. La fase di eccitamento è caratterizzata dal sorgere di sensazioni erotiche e dal conseguimento dell’erezione negli uomini e della lubrificazione vaginale nelle donne. Nelle manifestazioni di tensione sessuale è compresa anche una reazione fisica generalizzata di vasocongestione e miotonia.
  • Plateau. La fase di plateau è essenzialmente uno stato di eccitamento più avanzato, che si verifica immediatamente prima dell’orgasmo. Durante il plateau, la reazione vasocongestizia locale dell’organo sessuale primario raggiunge il suo culmine in ambo i sessi: nel maschio il pene viene riempito e dilatato dal sangue fino ai massimi limiti di capienza; nelle femmine, analogamente, la vasocongestione localizzata nell’area genitale raggiunge in questa fase i suoi limiti estremi permettendo la dilatazione e la colorazione delle piccole labbra.
  • Orgasmo. La fase dell’orgasmo è considerata come la più intensa e piacevole delle sensazioni sessuali: essa consiste in un picco del piacere sessuale con il successivo allentamento della tensione sessuale. Nell'uomo questa fase è caratterizzata dallo sgorgare del seme dal pene eretto in una serie di getti eiaculatori; nella donna è caratterizzato da contrazioni ritmiche riflesse che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo.
  • Risoluzione. Durante la fase di risoluzione, le risposte somatiche generali agli stimoli sessuali diminuiscono rapidamente e si verifica la cessazione delle reazioni fisiologiche locali specificamente sessuali: tutto il corpo ritorna al suo stato di base. In questa fase predomina una sensazione di rilassamento generale, benessere e distensione muscolare.

Disfunzioni sessuali

Sulla base della suddivisione in fasi della reazione sessuale è possibile trattare la maggior parte delle problematiche sessuali maschili e femminili a seconda che ad essere inibite siano la fase del desiderio/eccitazione o dell'orgasmo.

Le inibizioni del ciclo di risposta sessuale possono manifestarsi in una o più di queste fasi (separatamente o contemporaneamente secondo vari gradi), sicché un disturbo che inibisce la fase orgasmica consente comunque di godere di gran parte della risposta sessuale mentre un disturbo nella fase del desiderio inibisce il rapporto sessuale all'origine.

Le disfunzioni sessuali relative l'inibizione della fase di eccitamento includono:

La disfunzione erettile (o "impotenza") negli uomini è analoga alla disfunzione sessuale generale ("frigidità") nelle donne: ambedue queste condizioni sono caratterizzate dall'inibizione della fase vasocongestizia localizzata della reazione sessuale.

Le disfunzioni che inibiscono la fase orgasmica sono:

Sia per gli uomini che soffrono di eiaculazione ritardata che per le donne che soffrono di disfunzione orgasmica la problematica riguarda la componente orgasmica della reazione sessuale, mentre la componente vasocongestizia può rimanere inalterata. Tale inibizione è relativamente rara negli uomini, ma risulta essere la problematica sessuale più frequente per le donne.

L'eiaculazione precoce invece, sembra essere la disfunzione sessuale maschile più comune. L'eiaculazione precoce è caratterizzata dalla situazione opposta a quella dell'eiaculazione ritardata: nella prima vi è assenza di controllo del riflesso eiaculatorio, nella seconda un controllo eccessivo.

Un discorso a parte va fatto per il vaginismo. Il vaginismo di per sé non coinvolge alcuna delle due componenti della reazione sessuale femminile e si ritiene costituisca una categoria clinica a sé stante. Il disturbo si manifesta attraverso una contrazione involontaria della muscolatura vulvo-perineale che impedisce la penetrazione.

Disfunzione erettile

La “disfunzione erettile”, o disturbo maschile dell'erezione, è caratterizzata dall'impossibilità, parziale o completa, persistente o ricorrente, di raggiungere e mantenere l'erezione abbastanza a lungo da portare a termine l'attività sessuale, pur in presenza di eccitamento sessuale. La disfunzione può essere primaria, se presente fin dall’inizio dell’attività sessuale e chi ne soffre non è stato mai in grado di avere rapporti sessuali, acquisita o secondaria, se si sviluppa solo dopo un periodo di funzionamento normale e chi ne è affetto è riuscito a sperimentare il coito una, due o anche migliaia di volte prima dell’insorgere del disturbo.
La disfunzione tende ad alterare la fase di eccitazione del ciclo di risposta sessuale che, come precedentemente descritto, nell'uomo consiste in una sensazione soggettiva di piacere e nelle concomitanti modificazioni fisiologiche: la tumescenza del pene e l’erezione.

L'inibizione del riflesso erettivo implica l'impedimento del meccanismo vascolare riflesso a pompare nei corpi cavernosi del pene abbastanza sangue da renderlo rigido ed eretto: per quanto possa sentirsi eccitato in una situazione erotica e per quanto desiderio possa provare di fare l’amore, l’uomo può non riuscire ad ottenere una erezione del pene.

Il problema principale in questi casi è sempre stato quello della diagnosi differenziale fra difficoltà di erezione psicogene o a causa organica. Negli anni settanta i ricercatori affermavano che nel 95% dei casi la disfunzione erettile avesse origine psicogena, ma più recentemente si è riconosciuto che anomalie neurologiche, vascolari e ormonali, sono presenti in una percentuale più rilevante di casi. Sono state riconosciute anche forme di disfunzione erettile ad eziologia mista, psicogena e organica, che pure potrebbero trarre giovamento dalla psicoterapia.

Tra gli agenti fisici in grado di alterare il riflesso erettivo citiamo: stress e affaticamento, incipiente diabete ancora non diagnosticato, basso livello androgeno, problemi epatici, uso e abuso di sostanze, ecc. Da questo punto di vista è bene sottoporsi ad un esame medico e neurologico prima di iniziare un trattamento psicologico.

Le origini di questo tipo di disturbo sono sicuramente psicologiche in tutti quei casi in cui l’erezione si verifica al risveglio, o in associazione a sogni durante la notte, o essere ottenuta mediate la masturbazione. Generalmente le difficoltà di erezione psicogene si accompagnano all'ansia al momento del rapporto, per una varietà di motivi diversi: preoccupazioni sulla prestazione sessuale (a volte anche un singolo fallimento della "prestazione" può attivare un circolo vizioso sul tema del "fallimento della prestazione" che tende a verificarsi puntualmente, ad ogni rapporto sessuale, come una sorta di "profezia"); desiderio di fare bella figura con la partner (per molti uomini, il “pene eretto” è considerato il massimo degli attributi maschili); il timore o la scarsa consuetudine nei confronti delle donne, preoccupazioni a proposito delle dimensioni del proprio pene (frequente nei giovanissimi), un atteggiamento negativo nei confronti del sesso e il piacere, la consapevolezza della propria inesperienza sessuale, ecc. La reazione di ansia o di stress può arrivare così ad inibire il riflesso erettivo.

I maschi, generalmente, possono avere reazioni diverse al problema: alcuni sembrano non dare troppa importanza al fenomeno, più frequentemente invece, il problema viene vissuto con angoscia e sgomento.

A volte il sintomo può arrivare a mettere in crisi oltre che l'uomo anche la relazione di coppia. Difficilmente infatti il protrarsi del disturbo lascia indifferente il partner che a sua volta potrebbe reagire con un senso di colpa (accusandosi, ad esempio, di non essere abbastanza attraente o di non avere le doti necessarie per risvegliare l’attrazione del suo partner, ecc.), o sospettando e accusando il proprio partner di avere altre relazioni, di essere omosessuale, o di non amarle abbastanza... In altri casi ancora, la reazione del partner potrebbe anche andare nella direzione di una maggiore pressione, di richieste perentorie di prestazioni, rischiando così di peggiorare ulteriormente il problema e la relazione di coppia.

Disfunzione sessuale generale (Frigidità)

La disfunzione sessuale generale, solitamente chiamata “frigidità”, è caratterizzata da un’inibizione della fase di eccitamento della reazione sessuale. Mentre sul piano psicologico c’è una carenza di sensazioni erotiche, sul piano fisiologico la donna soffre l'inibizione della componente vasocongestizia della reazione sessuale: la vagina non si lubrifica e non si espande e non si verifica la formazione della piattaforma orgasmica.

L’intensità dell'inibizione della reazione sessuale (o dell'avversione che ne deriva) può variare notevolmente da donna a donna: molte donne arrivano a considerare l’esperienza sessuale come un duro compito, alcune si prestano al contatto sessuale soltanto per mantenere in vita il matrimonio; altre, che provano autentica repulsione verso il contatto sessuale e che lo trovano spaventoso o disgustoso, fanno di tutto per evitarlo; altre ancora, che non provano sensazioni erotiche in conseguenza alla stimolazione sessuale, sono in grado tuttavia di godere degli aspetti fisici non-erotici del contatto sessuale, come il toccarsi e lo stare vicini.

Generalmente, la reazione alla difficoltà nel rispondere alla stimolazione sessuale varia da un’angoscia profonda a un’accettazione indifferente della propria condizione. Lo scopo della terapia, in genere, è quello di facilitare l’esperienza dell'abbandono alle esperienze sessuali modificando il sistema sessuale in cui la donna è chiamata a funzionare: in questi casi è bene ricreare, con l'aiuto del partner, una situazione inesigente, rilassata e sensuale che permetta il naturale svolgersi dei rapporti sessuali. La coppia, in questi casi, è incoraggiata a comunicare apertamente sentimenti e desideri di ciascuno.

Eiaculazione ritardata

L’eiaculazione rappresenta il momento finale della reazione sessuale maschile. Gli elementi essenziali dell’eiaculazione sono rappresentati dalla produzione del liquido seminale e dalla sua espulsione attraverso le vie seminali. L’eiaculazione ritardata (eiaculatio ritardata) è sostanzialmente un’inibizione specifica del riflesso eiaculatorio, pertanto, un uomo che soffre di eiaculazione ritardata reagirà agli stimoli sessuali con sensazione erotiche e buone erezioni ma con la difficoltà ad eiaculare, pur provando l’urgente desiderio della scarica orgasmica. La fenomenologia dell’eiaculazione ritardata varia notevolmente, e va da un’inibizione involontaria dell’eiaculazione del tutto occasionale, fino a un’inibizione di tale intensità, per cui il paziente potrebbe non aver mai sperimentato l’orgasmo.

Nella sua forma più leggera l’eiaculazione ritardata può essere confinata a situazioni specifiche e fonte di ansia, anche se comunemente gli uomini arrivano a richiedere un intervento professionale quando l’inibizione è più globale. In questo caso l’uomo si lamenta di non essere capace di raggiungere l’orgasmo durante il coito anche se ci prova con tutta la sua volontà. Esistono poi delle varianti in cui la reazione eiaculatoria è inibita solo parzialmente: la fase di emissione non viene danneggiata, mentre la fase eiaculatoria – le contrazioni dell’uretra e del pene – è a quanto pare assente: questo implica che il seme sgorga dal pene ma non viene espulso con forza.

Dal punto di vista psicologico sono diversi i fattori (traumatici e non) che possono portare ad un’eiaculazione ritardata: a volte, ad esempio, la reazione eiaculatoria rimane inibita a causa dell’associazione con una contingenza dolorosa. La reazione, in questo caso, resta bloccata proprio come se il paziente prevedesse una punizione ogni volta che prova il desiderio di eiaculare. Anche in questo caso il processo inibitorio, che impedisce la scarica del riflesso, è automatico (ossia inconscio). Altre volte diviene possibile comprendere questo disturbo all’interno del rapporto sessuale, ossia di quel sistema circolare in cui i partners si influenzano reciprocamente sul piano sia fisico che sesso-affettivo.

Disfunzione orgasmica

La stragrande maggioranza delle donne che hanno problemi di tipo sessuale lamenta l’inibizione specifica del riflesso orgasmico. La disfunzione orgasmica riguarda esclusivamente l’inibizione della componente orgasmica della reazione sessuale femminile e non include il disturbo dell’eccitamento sessuale generale, anche se può essere accompagnata da un’inibizione secondaria della componente di eccitamento (o vasocongestizia) della reazione sessuale.

Come regola generale, le donne che soffrono di disfunzione orgasmica sono sessualmente reattive: provano sensazioni erotiche, hanno abbondanti lubrificazioni e mostrano anche il normale inturgidimento genitale. Il loro problema riguarda quasi esclusivamente il raggiungimento dell’orgasmo, con intensità variabile.

La disfunzione orgasmica si definisce primaria se non si è mai sperimentato un orgasmo; se viceversa il disturbo si è sviluppato dopo un periodo durante il quale l'orgasmo era raggiunto senza difficoltà, la disfunzione orgasmica si dice secondaria. La disfunzione può essere inoltre assoluta o situazionale: se è assoluta la paziente non è in grado di raggiungere l’orgasmo né coitale né clitorideo in nessuna circostanza; se soffre di disfunzione orgasmica situazionale, la paziente può raggiungere un orgasmo, ma soltanto in circostanze particolari.

I fattori psicologici più profondi in grado di interferire fino all'inibire la reazione orgasmica in una donna sono tra i più diversi e possono aver a che fare con conflitti personali (a volte, semplicemente, la disfunzione orgasmica è il modo in cui si manifesta l’ambivalenza relativa all’impegno nella relazione di coppia), stati emotivi (come la paura di essere abbandonata, la paura di affermare la propria indipendenza), sentimenti (come i sensi di colpa, l’ostilità nei confronti del partner), ecc.

Tutti questi, ed altri fattori, possono svolgere un ruolo fondamentale nell’insorgere di un “supercontrollo” involontario del riflesso orgasmico che, impedendo la possibilità di abbandonarsi all'esperienza sessuale, alla lunga provoca la disfunzione orgasmica. Nelle donne inorgasmiche, la paura di perdere il controllo delle proprie sensazioni e dei propri comportamenti è una condizione molto frequente, e i concomitanti meccanismi di difesa del “trattenersi” e del supercontrollo sono probabilmente fondamentali nella patogenesi di questo disturbo.

Eiaculazione precoce

L’eiaculazione precoce è solitamente citata in letteratura come la più comune delle disfunzioni sessuali maschili. L’eiaculazione precoce (ejaculatio praecox) è inequivocabile eppure è molto difficile definire con precisione. Essenzialmente, la precocità è una condizione per cui un uomo può riscontrare difficoltà nell’esercitare un controllo volontario sul proprio riflesso eiaculatorio con il risultato che, una volta eccitato sessualmente, raggiunge molto rapidamente l’orgasmo.

Secondo i primi studiosi l’eiaculazione precoce non doveva neanche essere considerata una disfunzione sessuale in quanto in tutti i mammiferi superiori, inclusi i primati, l’eiaculazione avviene subito dopo la penetrazione. Spostando l’attenzione sulla componente di edonismo reciproco nell’ambito della coppia invece, risulta evidente come la capacità di controllare il riflesso eiaculatorio risulti essere cruciale per la buona riuscita del rapporto sessuale.

Anche in questo caso la disfunzione può avere cause organiche (può verificarsi come conseguenza di una malattia diabetica, neurologica, come conseguenza di interventi chirurgici, di uretrite, prostatite, ecc) o psicologica (sintomo interpretabile o come inibizione appresa legata all’ambiente culturale ed emotivo del soggetto, o inquadrabile all’interno delle vicissitudini della vita di coppia, o riconducibile ad uno stato ansioso, alle difficoltà di comunicazione, ecc).

Spesso la difficoltà nel gestire il riflesso eiaculatorio è in grado di generare ansia precludendo la naturalezza del rapporto sessuale: è difficile che un uomo rimanga sensibile e reattivo nei confronti della propria partner quando è preoccupato del fatto che eccitandosi molto sarà costretto a porre bruscamente fine al rapporto sessuale.

Non è completamente chiarita la ragione per cui chi soffre di eiaculazione precoce non abbia appreso la continenza volontaria, ma è possibile postulare che non riesca a ottenere il controllo del riflesso eiaculatorio perché non ha ricevuto, o meglio, non ha concesso a se stesso la possibilità di ricevere, il feedback sensoriale necessario per portare sotto controllo qualunque funzione riflessa. In questo generalmente consiste anche il primo passo della psicoterapia dell’eiaculazione precoce.

Vaginismo

Come accennato precedentemente, il vaginismo di per sé non coinvolge alcuna delle fasi della reazione sessuale femminile e si ritiene che, in relazione alle disfunzioni sessuali, costituisca una categoria clinica a parte.

Anatomicamente i genitali della donna vaginismica sono normali, tuttavia, quando si tenta la penetrazione, l’accesso vaginale si serra talmente che l’atto sessuale è impossibile. Risulta evidente come il vaginismo sia una causa comune di molti matrimoni non consumati, spesso per molti anni.

Il sintomo si manifesta attraverso una contrazione involontaria (uno spasmo) dei muscoli che circondano l’accesso vaginale (specificamente dello sfintere della vagina e del muscolo elevatore dell’ano) che si verifica ogni volta che si tenta di introdurre un oggetto nella vagina (ciò implica che persino gli esami vaginali devono essere spesso effettuati sotto anestesia): in alcuni casi l'intensità della contrazione può essere così grave e prolungata da causare dolore.

In alcune donne, anche soltanto l'idea della penetrazione può causare lo spasmo muscolare. Nel vaginismo la fobia della penetrazione si manifesta come l'incapacità a sottoporvisi, quasi per una sorta di riflesso: come l'occhio si chiude automaticamente imbattendosi in un moscerino, allo stesso modo la vagina reagisce di fronte a qualsiasi tentativo di intromissione.

Il vaginismo è una reazione condizionata che spesso risulta dall’associazione di dolore e paura ai tentativi di penetrazione vaginale (o anche alla sola fantasia della penetrazione). Lo stimolo negativo originario può essere stato dolore fisico o angoscia psicologica. A volte anche una patologia degli organi pelvici che renda contemporaneamente dolorosi la penetrazione o l’atto sessuale, o che abbia in passato causato dolore, può predisporre il campo allo sviluppo di una reazione vaginismica. Qualunque stimolo negativo associato all’atto sessuale o alla penetrazione vaginale può essere responsabile dell’acquisizione di questa reazione, a prescindere dal fatto che la contingenza negativa sia reale o immaginata, e a prescindere dal fatto che la paziente ne sia consapevole o meno.

Rimane da sottolineare che, nonostante la vagina si serri involontariamente impedendo la penetrazione, le pazienti vaginismiche sono spesso sessualmente reattive e orgasmiche dietro stimolazione del clitoride, possono ricavare piacere dai giochi erotici e cercare il contatto sessuale: finché tutto ciò non porti a coito.

Dal momento che questo disturbo rende impossibile il rapporto sessuale, è raro che il vaginismo venga facilmente tollerato. Questa condizione può arrivare ad avere un effetto disastroso, non solo sulla donna, ma anche nella coppia: a parte il fatto che gli sforzi nella penetrazione possono provocare un forte dolore fisico, la donna può sentirsi spaventata, umiliata e frustrata da questi tentativi, finendo per evitare il confronto con questi sentimenti dolorosi ed evitando qualunque incontro sessuale. Ogni tentativo infatti può suscitare ansia intensa, angoscia, collera, sentimenti che possono cessare solo con il cessare dei tentativi di penetrazione. Proprio per questo è frequente che la donna sia dibattuta tra il desiderio di essere aiutata e la paura della guarigione.